Анкета клиента

Команда

Психологам

Для бизнеса

EN RU

Команда

Психотерапевтам

Для бизнеса

En Ru

Анкета

Для того, чтобы психолог мог максимально погрузиться
в вашу ситуацию, пожалуйста, заполните анкету:

Спасибо за информацию! Скоро мы свяжемся с вами.

Ваше имя

Ваш возраст

Из какого вы города?

Где и кем вы работаете?

Семейное положение

Есть супруг(а)

Холост/не замужем

Вдова/вдовец

Гражданский брак

В отношениях

Без партнера

Есть ли дети?

Да

Нет

Имеются ли у Вас нарушения здоровья сейчас или в прошлом? Если да, то какие?

Состоите ли Вы на учете у врача невролога или психиатра?

Да

Нет

Обращались ли вы ранее к психологу?

Да

Нет

Если вы обращались к психологу, то какое впечатление это на вас произвело?

Негативное

Позитивное

Как вы считаете, что или кто является причиной вашей проблемы?

Есть ли у Вас вредные привычки? Если да, то какие?

Были ли у вас суицидальные мысли?

Да, навязчивые

Да, пару раз

Да, но я не придаю им значения

Нет

Я пришла (пришёл), потому что:

Мне необходима поддержка

Мне необходимо решить конкретную проблему

Мне необходимо быть услышанным (выговориться)

Мне просто плохо и нужна помощь

Пока не знаю

Откуда вы о нас узнали:

Если вы считаете какую-то информацию о себе важной, а мы не спросили, напишите:

При нажатии на кнопку «Отправить», вы даёте согласие на обработку персональных данных.

Мы вам всегда рады!
Контакты: +7 (995) 120-58-89

Согласие на обработку персональных данных